Labas ziņas: ja Medicare atteicis apmaksu, jums ir tiesības apstrīdēt lēmumu.
Sliktas ziņas: tā pati aptauja ziņoja, ka 69% patērētāju, kuriem bija noraidīti prasījumi, nezināja, ka viņi var apstrīdēt šos lēmumus, un lielākā daļa (85%) neiesniedz apelācijas.
Lūk, viss, kas jums jāzina, lai apstrīdētu Medicare lēmumu.
Kad apsvērt apelāciju par noraidītu prasījumu
Pirms sākat procesu, izvērtējiet, vai jūsu apelācija ir pamatota.
“Katram gadījumam ir atšķirība,” saka Jen Teague, Veselības aprūpes un pabalstu direktore Nacionālajā Vecuma padomē. “Ir vērts apstrīdēt, ja cilvēks patiešām uzskata, ka viņam ir medicīniski nepieciešama vajadzība, vai arī viņš būs apdraudēts, ja tiks izrakstīts ātrāk, nekā viņš domā, ka vajadzētu būt, vai arī viņam ir nepieciešama konkrēta aprūpe vai ārstēšana.”
Teague arī stingri iesaka sarunu ar ārstu, kurš sniedzis pakalpojumu.
“Vai ārsts uzskata, ka tas ir kaut kas, kas pacientam ir nepieciešams, un vai ārsts ir gatavs rakstīt vēstuli, lai to iekļautu apelācijā ar papildu informāciju, lai palīdzētu pamatot šo gadījumu? Ja tā, tas ir ļoti svarīgi potenciālajam apelācijas panākumam,” saka Teague.
Apelācijas Medicare var šķist biedējošas un sarežģītas, kas varētu būt iemesls tam, ka 29% zvanu 2022. gadā uz Medicare Rights Center Nacionālo palīdzības tālruni bija par noraidījumiem un apelācijām. Bezmaksas tālruņa līnija 800-333-4114 palīdz cilvēkiem ar Medicare jautājumiem. Centrs saņem 20 000 zvanu gadā un ir atvērts no pirmdienas līdz piektdienai no plkst. 9:00 līdz 15:00 pēc austrumu laika.
Daži noraidījumu veidi ir diezgan izplatīti, saka Sarah Murdoch, klientu pakalpojumu direktore Medicare Rights Center, kura arī vada palīdzības tālruni.
Viens no tiem ir tad, kad jūsu plāns sedz ikgadēju pakalpojumu un šķiet, ka esat saņēmis ikgadējo pakalpojumu vairāk nekā vienu reizi gadā.
“Ja jūs gājāt uz mammogrāfijas skrīningu janvārī un viss bija skaidrs, bet 10 mēnešus vēlāk jūs atrodat gabaliņu un jums ir nepieciešams papildu skrīnings, kodējumam būtu jābūt atšķirīgam no ikgadējā mammogrāfijas skrīninga. Ja tas nebija tā, jūsu prasība var būt noraidīta, lai gan procedūra bija medicīniski nepieciešama,” saka Murdoch.
Tipiska apelācija par receptes zālēm, saka Murdoch, ir par daudzumu. Piemēram, tiek izrakstītas 60 tabletes, bet plāns saka, ka tikai 30 ir segtas katru mēnesi.
Ar slimnīcas uzturēšanos var rasties arī iemesls apelācijai, saka Teague. “Ja persona tiek uzskatīta par stacionāru slimnīcā, viņa var būt tiesīga uz rehabilitācijas dienām saskaņā ar Medicare. Tomēr, ja persona tiek uzskatīta par “novērošanu” daļu no uzturēšanās slimnīcā, šai personai var nebūt tiesību uz rehabilitācijas segumu saskaņā ar Medicare.”
Ja jūs domājat, ka tiekat izrakstīts no slimnīcas pārāk ātri, varat pieprasīt tūlītēju pārskatīšanu savai Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO). Kamēr viņi pārskata jūsu lietu, jūs varat palikt slimnīcā bez maksas.
Jūs varat arī saņemt steidzamu apelāciju, ja nepiekrītat lēmumam par to, ka vairs nav nepieciešami pakalpojumi no mājas veselības aģentūras, ambulatoras rehabilitācijas iestādes vai kvalificētas aprūpes iestādes.
Kā iesniegt apelāciju, ja jums ir oriģinālais Medicare
Ja domājat, ka jums ir pamats lietai, šeit ir soļi, kurus veikt, lai apstrīdētu noraidītu prasījumu:
- Kad saņematblank” aria-label=”Go to https://www.medicare.gov/node/109526″ rel=”noopener” class=”sc-65eb153f-0 gxOXYL”>Medicare kopsavilkuma paziņojumu (MSN) pa pastu, kur redzams, ka jums ir atteikta apmaksa, jums irblank” aria-label=”Go to https://www.medicare.gov/claims-appeals/file-an-appeal/appeals-level-1-company-handling-medicare-claims-redetermination#:~:text=If%20you%20disagree%20with%20a,date%20you%20get%20the%20MSN.” rel=”noopener” class=”sc-65eb153f-0 gxOXYL”> 120 dienas laika iesniegt apelāciju.
- blank” aria-label=”Go to https://www.medicare.gov/claims-appeals/how-do-i-file-an-appeal” rel=”noopener” class=”sc-65eb153f-0 gxOXYL”>Lai iesniegtu apelāciju, aizpildiet “blank” aria-label=”Go to http://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/CMS20027.pdf” rel=”noopener” class=”sc-65eb153f-0 gxOXYL”>Redetermination Request Form [PDF, 100 KB]” un nosūtiet to uz kompāniju, kas apstrādā prasījumus Medicare (Medicare administratīvais līgumslēdzējs).
- Iekļaujiet šo informāciju savā apelācijā:
- Jūsu vārds, adrese un Medicare numurs uz jūsu Medicare kartes
- Saraksts ar priekšmetiem un/vai pakalpojumiem, ar kuriem jūs nepiekrītat MSN
- Paskaidrojums par to, kāpēc jūs domājat, ka priekšmetiem un/vai pakalpojumiem vajadzētu tikt segtiem. Vēl labāk – iekļaujiet ārsta vēstuli uz ārsta veidlapas galvenes ar skaidrojumu par to, kāpēc priekšmetiem un/vai pakalpojumiem vajadzētu tikt segtiem
- Jūsu pārstāvja vārds, ja esat iecēlis pārstāvi (skatiet zemāk)
- Jebkura papildu informācija, kas var palīdzēt jūsu lietai
Gaidiet lēmumu 60 dienu laikā pēc tam, kad Medicare administratīvais līgumslēdzējs saņem jūsu pieprasījumu. Ja Medicare piekrīt segt priekšmetu vai pakalpojumu, tas tiks norādīts jūsu nākamajam MSN.
Kā iesniegt apelāciju, ja jums ir Medicare Advantage
Kad saņemat paziņojumu par noraidītu prasījumu, varat apstrīdēt lēmumu lūdzot paskaidrojumu un iekļaujot to pašu informāciju savai apelacijai, kuru iekļautu prasot oriģinlajam Medicare.
Jūs pats vai jūsu pārstavis vai ārsts var pieprasit standarta vai steidzamu paskaidrojumu. Ja ārsts pieprasa steidzamu paskaidrojumu planiem ir pienakums paatrinat pieprasijumu.
Paskaidrojuma pieprasijumiem ir jabut iesniegtiem veselibas planam 60 kalendara dienu laika no noraidijuma pazinojuma datuma. Standarta pieprasijumi parasti tiek prasiti rakstiski lai gan dazi plani var pieņemt mutiskus pieprasijumus. Parbaudiet savu plana sniegto pieradi katru gadu – kas ietver informaciju par segto un cik daudz jus maksasiet – lai uzzinatu vai jusu plans pieņem mutiskus pieprasijumus. Steidzamus pieprasijumus var veikt mutiski vai rakstiski.
Kad plans sanem paskaidrojuma pieprasijumu tam ir jabut atbilde ne velak ka 72 stundas steidzamiem pieprasijumiem 30 kalendara dienas standarta pieprasijumiem vai 60 kalendara dienas maksajuma pieprasijumiem.
Ka iesniegt apelaciju ja jus esat Medicare Part D (receptes zalu plans)
Apelacijas process atkarigs no taa vai jus esat jau iegadajies zales vai ne.
Ja esat jau iegadajies zales un velaties tikt atmaksats jus vai izrakstitajs var veikt standarta pieprasijumu rakstiski caur vestuli vai aizpilditu Model Coverage Determination Request formu.
Ja velaties segumu receptei ko vel neesat sanemis jus vai jusu izrakstitajs var prasit jusu planam seguma noteiksanu vai iznemumu. Jus varat veikt savu pieprasijumu rakstiski caur vestuli vai aizpilditu Model Coverage Determination Request
